预约前问诊资料

请复制以下项目填妥后，透过原官方LINE私人聊天回复。此页不会将资料传至伺服器，也不会自动建立预约。请勿在公开留言区提供个人医疗资料。

若有急症，请立即寻求所在地医疗协助，不要等候在线回复。

可复制问诊内容

1. 护照英文全名：

2. 出生日期（西元年／月／日）：

3. 身高（cm）／体重（kg）：

4. 希望咨询的药物、每支剂量及数量（支数／月份）：

5. 目前使用的所有药物与保健品：

6. 治疗中的疾病及重要病史（如糖尿病、高血压、胰腺／胆囊疾病、胃排空问题、手术）：

7. 药物或食物过敏：

8. 是否怀孕、可能怀孕、计划怀孕或哺乳：

9. Mounjaro、Wegovy、Ozempic等使用史：药名、剂量、期间、副作用、最后一剂日期：

10. 目前所在国家／城市、可使用的诊疗语言（日文或英文）：

11. 日本入境与离境日期：

12. 希望日本领取方式与日期；酒店名、完整地址、住宿期间及订房人姓名：

13. 可收信的电子邮件及联络方式（没有日本手机号也可预约）：

14. 希望诊疗日期及日本时间：

15. 是否已阅读同意书、有无不理解或希望询问的事项：

开启官方LINE并传送 · 阅读同意书

诊疗：平日17:00–22:00（周三至20:00），每周六、日15:00–16:00；均为日本时间（UTC+9），实际时段以预约回复为准。建议约一周前预约。