預約前問診資料

請複製以下項目填妥後，透過原官方LINE私人聊天回覆。此頁不會將資料傳至伺服器，也不會自動建立預約。請勿在公開留言區提供個人醫療資料。

若有急症，請立即尋求所在地醫療協助，不要等候線上回覆。

可複製問診內容

1. 護照英文全名：

2. 出生日期（西元年／月／日）：

3. 身高（cm）／體重（kg）：

4. 希望諮詢的藥物、每支劑量及數量（支數／月份）：

5. 目前使用的所有藥物與保健品：

6. 治療中的疾病及重要病史（如糖尿病、高血壓、胰臟／膽囊疾病、胃排空問題、手術）：

7. 藥物或食物過敏：

8. 是否懷孕、可能懷孕、計畫懷孕或哺乳：

9. Mounjaro、Wegovy、Ozempic等使用史：藥名、劑量、期間、副作用、最後一劑日期：

10. 目前所在國家／城市、可使用的診療語言（日文或英文）：

11. 日本入境與離境日期：

12. 希望日本領取方式與日期；飯店名、完整地址、住宿期間及訂房人姓名：

13. 可收信的電子郵件及聯絡方式（沒有日本門號也可預約）：

14. 希望診療日期及日本時間：

15. 是否已閱讀同意書、有無不理解或希望詢問的事項：

開啟官方LINE並傳送 · 閱讀同意書

診療：平日17:00–22:00（週三至20:00），每週六、日15:00–16:00；均為日本時間（UTC+9），實際時段以預約回覆為準。建議約一週前預約。