預約前問診資料

請複製以下項目填妥後，透過原官方LINE私人聊天回覆。此頁不會將資料傳至伺服器，也不會自動建立預約。請勿在公開留言區提供個人醫療資料。

若有急症，請立即尋求所在地醫療協助，不要等候網上回覆。

可複製問診內容

1. 護照英文全名：
2. 性別：
3. 出生日期（YYYY/MM/DD）：
4. 身高（cm）／目前體重（kg）：
5. 希望諮詢的藥物、每支劑量及數量（本數／使用期間）：
6. 現正使用的所有藥物及保健品：
7. 治療中的疾病及過往重要病史：
8. 藥物或食物過敏：
9. 是否懷孕、可能懷孕、計劃懷孕或哺乳：
10. GLP-1／GIP等藥物使用紀錄（藥名、劑量、使用期間、副作用、最後注射日期）：
11. 現在所在國家／城市、可使用的診症語言（日文／英文）：
12. 日本入境及離境日期：
13. 希望日本取藥方式及日期；酒店名、地址、住宿期間及訂房人姓名：
14. 可收信的電郵及聯絡方式（沒有日本電話號碼也可預約）：
15. 希望診症日期及時間（請註明日本／香港時間）：
16. 是否希望申請英文醫療證明（另收1,000日圓，須由醫生確認）：

已閱讀同意書？尚有哪些疑問：
（請先閱讀並理解同意書，再另外傳送同意或不同意的決定。）

開啟官方LINE並傳送 · 閱讀同意書

香港旅客請安排抵達日本後接受LINE視像診症。日本快香港1小時。日本時間平日17:00–23:00（星期三17:00–20:00），星期六、日16:00–17:00；實際時段以預約回覆確認，請預留約一星期或更早處理取藥。

預約及付款方式

請在官方LINE傳送問診資料及希望診症時間，預約經診所確認後成立。診症後先透過Square支付診所費用，再依及合作藥房的流程接受藥物輔導、支付藥費。合作藥房與預約方式以診所個別通知為準。日本國內配送費用請以藥房個別報價為準。

線上用藥指導 · 完整基本費用